Planos de Saúde não precisam cobrir procedimentos fora da lista da ANS, decide STJ

Com a interpretação taxativa, os planos poderão acatar ou não o número de procedimentos, terapias ou tratamentos solicitados por um médico

Depois de quase 2 horas de julgamento, por 6 votos a 3, o Superior Tribunal de Justiça entendeu que a lista de procedimentos de cobertura obrigatória para as operadoras de saúde, instituída pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), passa a ser “em regra taxativo”, ou seja, os planos devem cobrir somente o que está determinado, com possibilidade de exceções, conforme pronunciamento final do relator do processo, o ministro Luis Felipe Salomão.

O julgamento voltou a ser discutido por volta das 14h por videoconferência transmitida pelo canal do youtube da corte com voto-vista do ministro Villas Bôas Cueva. 

Para o relator dos embargos, o ministro Salomão, o rol é taxativo, porém admite exceções. Já a ministra Nancy Andrighi, que votou no último dia 23 de fevereiro, a lista da ANS é exemplificativa (procedimentos podem ir além do rol estabelecido pela ANS). Cueva acompanhou o entendimento do relator, incluindo algumas ponderações.

Além do ministro Cueva, outros magistrados votaram pelo rol taxativo. Vale ressaltar que as seções do STJ são compostas por dez ministros. O presidente do colegiado vota apenas em caso de empate no julgamento.

Entenda o que é o rol de procedimentos da ANS

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é uma lista com mais de 3 mil itens, incluindo consultas, tratamentos, cirurgias e exames que, segundo a ANS, “não podem ser negados pelas operadoras, sob pena de terem a comercialização de planos suspensa ou serem multadas”. Periodicamente, a Agência atualiza a lista para inclusão e exclusão de novas coberturas.

Consumidores terão menos chances de decisões favoráveis, apontam especialistas

Segundo especialistas ouvidos pelo portal de notícia R7, a decisão do STJ a favor da taxatividade do rol da ANS pode representar que consumidores terão cada vez menos chances de alcançar êxito em ações contra planos de saúde que neguem procedimentos solicitados, pelos médicos, não contemplados na lista da Agência.

Os especialistas destacaram ainda que os juízes continuam a ter liberdade para julgar caso a caso, conforme suas próprias convicções independentemente do rol taxativo.

Conselho Nacional de Saúde se manifestou contra rol taxativo

Nesta terça-feira (07), o Conselho Nacional de Saúde (CNS) chegou a encaminhar, uma recomendação ao STJ, para que fosse julgado pelo entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tenha caráter exemplificativo e não taxativo. 

Segundo publicação feita no próprio site do Conselho, um dia antes do julgamento, “A decisão pelo caráter taxativo pode afetar negativamente a vida de milhões de pessoas. 

Para a conselheira nacional de Saúde e coordenadora-adjunta da Comissão Intersetorial de Saúde Suplementar (Ciss) do CNS, Shirley Morales, a mudança cria limites de benefícios, além de inviabilizar atendimentos.

“Isso significa que, se surgirem doenças novas como a Covid, ou doenças raras, vários procedimentos vão acabar sendo negados porque não estarão no rol obrigatório. A lista de procedimentos é apenas um exemplo, na verdade os beneficiários têm direito à integralidade de benefícios, tendo em vista a questão da defesa da vida e da saúde de uma forma integral”, destacou a conselheira em uma publicação no site do CNS. 

Para Shirley, isso poderá acarretar em uma sobrecarga ainda maior para o SUS, uma vez que beneficiários que não forem atendidos pelos planos deverão acabar migrando para o Sistema Único de Saúde.

O que os planos de saúde alegam

Veja trecho da nota da Associação Brasileira dos Planos de Saúde, divulgada pelo R7. A entidade defende o reforço da taxatividade do rol da ANS pelo STJ.

A lista de coberturas obrigatórias definida e atualizada pela ANS é o próprio objeto dos planos de saúde, que precisam da delimitação dos tratamentos e procedimentos no rol para existir. Esse escopo é usado para calcular o preço do plano, o que acontece em todos os países do mundo em que há atuação de uma agência de saúde.

Formular o preço de um produto sem limite de cobertura, que compreenda todo e qualquer procedimento, medicamento e tratamento existente, pode tornar inviável o acesso a um plano de saúde e colocar a continuidade da saúde suplementar no Brasil em xeque.

O conceito de haver uma lista exemplificativa é absolutamente contraditório. O atual rol de procedimentos possui mais de 3 mil itens, que passaram pela Avaliação de Tecnologia em Saúde (ATS), amplamente recomendada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e reconhecida pela comunidade internacional. Processo esse imprescindível nos sistemas de saúde.

Em nenhum país do mundo há cobertura ilimitada de todos os tratamentos ou procedimentos. Mesmo países que são referências relevantes em saúde, como Canadá e Reino Unido, desenvolvem e atualizam periodicamente suas listas de coberturas obrigatórias, assim como vem sendo feito mensalmente no Brasil por meio do Cosaúde/ANS, com ampla representação social incluindo entidades médicas, governamentais, órgãos de defesa do consumidor, operadoras de saúde, entre outras.

Apesar da decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) sobre o caráter do rol não ser vinculante, será uma jurisprudência importante para esclarecer que há uma lista mínima obrigatória de cobertura dos planos, tendendo a diminuir os processos na Justiça.

Fonte: Folha Vitória.